Die Entwicklung der digitalen Therapie nimmt volle Fahrt auf. Während in der psychotherapeutischen Versorgung in den Niederlanden das Thema E-Health bei immer mehr Einrichtungen zum Programm gehört, geht die GGZ* Noord-Holland-Noord (NHN) mit einer komplett online stattfindenden Therapie noch einen Schritt weiter. Und es spielt dabei überhaupt keine Rolle, wo man auf dem Erdball zu Hause ist.
Annelies Jansen, auf ihrer Couch
Annelies Jansen traute sich noch vor zwei Jahren nicht aus dem Haus. Sie litt unter einer Angststörung, die aus einem vorherigen Burnout resultierte. „Sobald ich nach draußen kam, begann ich zu hyperventilieren und zu schwitzen. Ich stand schon ein halbes Jahr auf der Warteliste für die GGZ und es sollte noch länger dauern. Deshalb wurde mir angeboten, online in eine Therapie zu gehen. Ich dachte, das ist besser als nichts, fragte mich aber schon, wie das wohl funktioniert. Muss ich dann etwa chatten?”
Jansen machte per E-Mail Bekanntschaft mit ihrer Therapeutin. Sie wohnte im amerikanischen Boston. „Wir haben ein Videogespräch geführt und das gefiel mir eigentlich sehr gut.” Die Online-Therapie fand Annelies Jansen ideal: „Auf diese Weise bleibe ich in meiner vertrauten Umgebung, das fühlt sich für mich sicher an. Auf meiner eigenen Couch, mit einem Kaffee dazu.”
„Am Anfang wusste ich nicht, was Online-Therapie bedeutete. Muss ich dann etwa chatten?”
Die GGZ Noord-Holland-Noord begann im April 2017 damit, in der Spezialisierten psychotherapeutischen Versorgung* (Special GGZ) Therapien anzubieten, die vollständig online stattfinden. Klinische Psychologen und (Psycho-)Therapeuten behandeln inzwischen auf diese Weise, die aus einer Kombination von Minddistrict Therapiemodulen mit Videogesprächen besteht.
„Das Interesse daran, im psychotherapeutischen Bereich etwas online zu machen, gab es schon früh”, erzählt Marty Dijkstra, Projektleiterin bei der GGZ Noord-Holland-Noord. „2001 haben wir mit einem Vorläufer von Minddistrict mit Internettherapie, in Form von unterstützenden Modulen, angefangen. Der kam über einen längeren Zeitraum aber eher spärlich zum Einsatz. In den letzten Jahren sind wir strukturierter vorgegangen und haben Richtlinien verfasst. So sind wir u.a. auch von den unterstützenden Modulen zur Kombination mit Videogesprächen übergegangen. Darauf liegt jetzt unser Fokus.”
GGZ steht für Geestelijke GezondheidsZorg und bedeutet so viel wie psychotherapeutische Versorgung. Das niederländische Gesundheitssystem wurde vor einigen Jahren reformiert. Die psychotherapeutische Versorgung von Patienten wurde nach Schweregrad der Beschwerdebilder dreigeteilt in:
- Die Praktijkondersteuning (Praxisunterstützung) GGZ für leichte Beschwerden. Dabei erhalten Hausärzte in ihrer Praxis Unterstützung durch den sogenannten “Praktijondersteuner”.
- Die Basis GGZ als psychotherapeutische Grundversorgung für moderate Beschwerdebilder.
- Die Specialist GGZ (Spezialisierte psychotherapeutische Versorgung) für schwerere Störungsbilder.
Ziel der Reform war, Betroffene davor zu bewahren, eine für ihr Beschwerdebild zu komplexe Therapie zu erhalten; und zugleich den Zugang dazu für Patienten mit leichteren Beschwerden zu erleichtern. Die Inanspruchnahme der spezialisierten Versorgung ist seitdem rückläufig.
Videogespräche
„Das ganze Vorhaben fing eher zufällig an”, verrät Marty Dijkstra. „Wir hatten viele freie Stellen und zu wenige Therapeuten, Wartelisten. Gleichzeitig machten Arbeitnehmer zu wenig Gebrauch von E-Health. Deshalb dachten wir: Vielleicht müssen wir nicht in unserer Einrichtung ansetzen, sondern bei den Menschen da draußen.” Zur selben Zeit fragte eine schwangere Kollegin, ob sie nicht von zu Hause aus arbeiten könne. „Wir fragten wiederum sie, ob sie dann nicht auch mit Patienten per Videogespräch sprechen wolle. So entstand die Idee, dass daraus auch möglicherweise eine vollwertige Therapie werden könnte.”
Marty Dijkstra
„Trotz ein paar kleiner Probleme am Anfang - vor allem im technischen Bereich - wurde schon schnell deutlich, dass das durchaus ein Erfolg werden könnte”, so Dijkstra. „Auf der einen Seite waren da Therapeuten, die motiviert waren, auf diese Weise zu arbeiten. Auf der anderen Seite gab es Patienten, die auf eine Therapie warten mussten und so schneller behandelt werden konnten.”
Es gab nicht sofort einen großen Ansturm, aber als sich die ersten Patienten zu der Therapieform positiv äußerten, wuchs die Erkenntnis, dass sich hier viele neue Möglichkeiten bieten. „Inzwischen haben wir ein exponentielles Wachstum zu verzeichnen. In zwei Jahren wurden aus zwei Therapeuten zwanzig”, merkt Marty Dijkstra an. Mehr als die Hälfte der Therapeuten lebt im Ausland, ein großer Teil arbeitet als Freiberufler. „Sie haben von der Initiative erfahren und kommen von selbst auf uns zu. Das ist das Gegenteil dessen, was wir gewohnt sind. Wir mussten bisher immer verstärkt nach Personal suchen.”
Ein Grund, um wegzugehen
Eine der Mitarbeiterinnen ist Marley Heilbron. Sie wohnt seit sechs Jahren in Boston. „Mein Partner hat in den USA ein Start-up gegründet und wir haben beschlossen, uns dort niederzulassen. Ich wollte gar nicht unbedingt weg, denn ich hatte eine tolle Stelle als klinische Psychologin und Abteilungsleiterin in einem Krankenhaus. Ich habe mit Kindern und Erwachsenen gearbeitet. Meine Arbeit war abwechslungsreich und die Kollegen nett. Trotzdem habe ich mich dazu entschlossen, wegzugehen. Ich wollte das Abenteuer angehen. Manchmal braucht man halt einen Grund, um wegzugehen.”
Das erste halbe Jahr konzentrierte sich Marley zunächst auf ihre Kinder. Nach ein paar Monaten begann sie sich damit zu beschäftigen, was nötig wäre, um ihre Zertifikate auch in den USA zu machen. „Das wäre verdammt viel Arbeit und würde viel Geld kosten. Ich sollte daneben ein Jahr lang eine Art Praktikum machen. Die ganze Zeit, die ich darin investieren würde, würde außerdem nicht auf die Stunden angerechnet, die ich absolvieren muss, um meine Lizenz als Klinische Psychologin in den Niederlanden zu behalten.” Dadurch würde Marley das Risiko eingehen, ihre niederländische Lizenz ganz zu verlieren. „Außerdem werde manche Dinge in der amerikanischen Psychologie ganz anders gemacht. Das ist nicht grundsätzlich falsch, aber ich habe dann beschlossen, lieber etwas total anderes zu lernen.”
Bevor sie den Schritt wagte, lotete Marley Heilbron die Möglichkeiten aus, wie sie ihre Arbeit online fortsetzen könnte. Sie kam mit einem in Paris lebenden, niederländischen Psychologen in Kontakt, der eine Online-Praxis unterhält. Eine Zusammenarbeit entstand, durch die die Klinische Psychologin begann, über eine eigene Praxis nachzudenken. „So kam ich letztlich in Kontakt mit der GGZ Noord-Holland-Noord.” Lange Wartelisten, während im Ausland eine Menge Arbeitspotenzial schlummert. Das müsse unbedingt ausgeschöpft werden, findet Marley. „Ob die Menschen nun in Boston, Uruguay oder Neuseeland sitzen, ist dem Patienten ziemlich egal. Nur der Zeitunterschied ist ein Thema, das man natürlich im Auge behalten muss. Manchmal ist es sogar von Vorteil, wenn so das Arbeiten außerhalb der Bürozeiten einfacher wird.”
„Ob ein Therapeut nun in Boston, Uruguay oder Neuseeland sitzt, ist dem Patienten ziemlich egal.”
Marley Heilbron arbeitet für die GGZ vor allem mit der Schematherapie und führt häufig Traumabehandlungen von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen durch. „Das sind die Menschen, die die Unterstützung am dringendsten brauchen. Aber wenn man chronisch erkrankt ist, physisch oder psychisch, ist es oftmals intensiv, wöchentlich für eine Sitzung persönlich irgendwohin zu müssen. Online bedeutet keine Reisezeit, keine Reisekosten und ist emotional weniger belastend.”
Außerhalb der Arbeitszeit
Marley Heilbron sieht bei der Online-Therapie mehr Vorteile. „Ich arbeite oft zwei volle Tage und ein paar halbe. Ich fange um 6 Uhr morgens Ortszeit an, dann ist es in den Niederlanden 12 Uhr mittags. Ich arbeite dann oft bis 7 Uhr abends niederländischer Zeit. So können Patienten nach der Arbeitszeit mit mir sprechen und müssen sich nicht freinehmen. Sie müssen dann - nach einer intensiven Sitzung - auch nicht zurück an den Arbeitsplatz oder mit einem traurigen Gesicht nach Hause fahren. Man vermeidet jede Art von Spannung, die mit einer persönlichen Gesprächssitzung verbunden wäre.” Wenn sie beim Therapeuten ankämen, seien Patienten; insbesondere wenn sie unter Ängsten litten; dann von der Anreise erschöpft und gestresst, so Heilbron. „Ich denke, dass das stark unterschätzt wird.”
Marley Heilbron
Das bestätigt die ehemalige Patientin von Marley Heilbron, Annelies Jansen: „Es nimmt ziemlich viel Stress weg, wenn man nicht zur Tür hinaus muss.” Man müsse sich natürlich erst einmal ein wenig daran gewöhnen. „Ich weiß noch genau, dass ich gefragt wurde, ob ich es unangenehm fände, mich selbst im Bild zu sehen. Da achtet man am Anfang dann schon drauf. Sehen meine Haare auch gut aus? Aber da gewöhnt man sich dran. Ich saß auch schon mal in alten Klamotten vor dem Bildschirm.” Die Gespräche fanden zu Beginn einmal die Woche statt, danach zweimal. Mithilfe des Online-Tagebuchs wurde Anneliese Jansens Angst benannt und angegangen. „Ich musste das Monster - so nannte ich es - aufspüren. Schritt für Schritt wieder ein bisschen nach draußen.” Gemeinsam mit Marley Heilbron entwarf sie einen Stufenplan für das Nach-draußen-Gehen. „Zunächst musste ich raus in den Garten. Danach sollte ich einmal die Straße rauf und wieder runter gehen. Immer ein Stückchen weiter, bis ich auch einkaufen gehen musste.”
Der Trubel sei schwierig gewesen und ihr in der Schlange an der Kasse schwindelig geworden, erklärt Jansen. „Die Angst fängt mit Schwindel und Hyperventilation an. Ich habe gelernt, dass wenn man dieses Gefühl selbst erzeugt, man in der Zukunft besser damit umgehen kann. Dann kann ich entspannen und auf meine Atmung achten. Das hilft mir enorm. Dadurch, dass ich es geübt habe und mich an das Gefühl gewöhnen konnte, wurde mir bewusst, was passiert.” Annelies Jansen hat auch andere Programme von Minddistrict, wie Achtsamkeit (Mindfulness), durchlaufen. „Ich konnte das in meinem ganz eigenen Tempo machen, immer wenn ich Lust dazu hatte. Das war wichtig für mich.” Nach einiger Zeit, als sich Annelies etwas besser fühlte, wurde mit der Schematherapie begonnen, um zugrundeliegende Traumata zu behandeln.
Menschen öffnen sich eher
Die Online-Therapie sorgte dafür, dass Annelies Jansen sich traute, sich weiter zu öffnen. „Es stand kein Tisch zwischen uns, mit einer Packung Taschentücher darauf. Das funktionierte viel besser bei mir. Manchmal kann man schon mal gestört werden, durch Umgebungsgeräusche oder jemanden, der an der Tür klingelt. Aber andererseits konnte ich manchmal zeigen, wie das Wetter in Hoorn war und Frau Heilbron zeigte mir umgekehrt, wie der Tag in Boston aussah. Das war richtig schön.” Das denkt auch Marley Heilbron: „Ich denke wirklich, dass sich Menschen eher öffnen, wenn sie es sich in ihrer eigenen Umgebung gemütlich machen können. Sie sitzen manchmal sogar mit ihrem Hund oder ihrer Katze auf dem Schoß vor dem Bildschirm. Man beseitigt Hemmschwellen und das funktioniert bei Menschen gut, die unter Ängsten leiden oder sich in einer Traumatherapie befinden.”
„Manchmal bitten wir einen Partner darum, am Gespräch teilzunehmen”
„Die Online-Therapie ermöglicht, dass auch hin und wieder die Partnerin oder der Partner des Patienten in das Gespräch miteinbezogen werden kann”, erläutert die Psychologin. „Manchmal bitten wir einen Partner darum, sich eben dazuzusetzen und am Gespräch teilzunehmen. Das kann man eben einfach mal so machen. Und manchmal zeigen einem Patienten auch ihr Zuhause. So zeigte mir einmal einen Künstlerin, die bei mir in Behandlung war, ihr Atelier. Sie äußerte sich durch ihre Kunst und zeigte, was sie kreiert hatte. Das konnte ich wiederum für die Therapie nutzen. Manchmal hat auch jemand eine Gitarre im Haus stehen und ich kann dazu etwas fragen. So etwas zeigt, in welchem Kontext jemand lebt und das ist sehr wertvoll.”
Oft wird davon ausgegangen, dass eine Online-Therapie erfordert, 24 Stunden online zu sein. Aber das sei, Marley Heilbron zufolge, sicher nicht der Fall. „Man kann über Minddistrict Nachrichten verschicken. Das geht natürlich zu jedem Zeitpunkt. Aber ich bestimme, wann ich sie lese. Wenn ich dann eine Nachricht zurückschicke, gibt das demjenigen das Gefühl, dass ich anwesend bin. Patienten wissen außerdem auch, dass ich nicht immer erreichbar bin. Deshalb muss man dafür Sorge tragen, dass der Patient reelle Erwartungen hat.” Die Kommunikation sei offener, findet die Psychologin. „Jemand, der Alkohol trinkt, schickt manchmal eine Nachricht, wenn er etwas zu trinken beabsichtigt, oder es bereits getan hat. Das passiert dann genau in dem Moment, wodurch ich als Therapeutin auch mehr von dem mitbekomme, was wirklich geschieht.”
Jemanden in seinem eigenen Zuhause zu behandeln, hat viele Vorteile.
Zwischen den Sitzungen hat Heilbron Zeit, eine Ladung Wäsche zu waschen oder eine Runde Laufen zu gehen. „Ich habe größere Freiheiten. Ab und zu haben die Kinder Ferien, dann möchte ich sie lieber nicht drinnen haben. Das erfordert dann eine gewisse Kreativität.” Manchmal vermisst sie doch die Kollegen um sich herum. „Ich finde es schon dann und wann mal einsam, deshalb gehe ich viel nach draußen. Ich spreche zwar viel mit Kollegen, dann aber nur online. Ich vermisse das gemeinsame Frühstück oder mal eben zusammen einen Kaffee zu holen. Ich habe jetzt seit einem Jahr einen Hund, daher muss ich auch nach draußen. Er sagt nur sehr selten etwas zurück.”
Auf die Frage, ob physische Anwesenheit nicht essenziell für eine Therapie sei, antwortet die Psychologin, dass sie noch nie eine Studie gesehen habe, die das unterschreibe. „Man muss es selbst erfahren, finde ich, es nicht ablehnen, bevor man es nicht selbst ausprobiert hat. Mir gefällt die Herangehensweise der GGZ Noord-Holland-Noord daher sehr gut: Man kann sich auf die Warteliste setzen lassen, aber auch sofort anfangen, wenn man möchte. Ist das für jemanden nicht das Richtige, kommt er wieder auf die Warteliste. So hat man nichts zu verlieren.” Seit Marley Heilbron mit der Online-Therapie begonnen hat, sind ganze drei Teilnehmer ausgestiegen. Und das, weil die Technik oder Verbindung von Menschen nicht funktionierte, die im Ausland saßen.
„Man hat nichts zu verlieren: Ist Online-Therapie für jemanden nicht das Richtige, kommt er wieder auf die Warteliste.”
„Es ist auch eine Frage des Übens mit der Technik”. Die Lösungen seien oft simpel, sagt Heilbron. Updates nachhalten, Einstellungen am Computer vornehmen. „Das Witzige ist, dass man Menschen manchmal live in Panik geraten sieht, wenn technisch etwas nicht funktioniert. Ich kann dann prompt darauf reagieren und normalerweise gelingt es auch, das Problem zu lösen.”
Erfahrungen von Patienten
„Die GGZ Noord-Holland-Noord möchte gerne die Effektivität der Online-Therapie untersuchen”, sagt Marty Dijkstra. „Bis jetzt erfragen wir in einer kleinen Untersuchung lediglich die Erfahrungen der Patienten. Sie geben an, etwas zufriedener zu sein als bei einer Face-to-Face-Therapie, da sind die Zahlen etwas höher. Das kommt vor allem daher, dass die Patienten das Gefühl haben, dass der Therapeut näher dran und häufiger verfügbar ist.”
Dijkstra hält die Online-Entwicklungen für nicht mehr aufhaltbar. „So entwickelt sich unsere Gesellschaft. Man holt auch kaum noch Bargeld von der Bank, sondern zahlt lieber per Smartphone oder Smartwatch. Alles wird über das Internet laufen und das wird auch normaler werden”, denkt der Projektleiter. „Gebäude schließen um 6 oder 8 Uhr abends, aber online kann eine Therapie auch am Abend oder am Wochenende stattfinden. Die Flexibilität ist ein großer Vorteil. Keinen Babysitter mehr organisieren, keine Reisekosten mehr. Auch für Menschen mit einem kleinen Budget ist das günstig.”
„Patienten haben das Gefühl, dass der Therapeut näher dran und häufiger verfügbar ist.”
Zur Zeit finden 10% aller Kontakte bei der GGZ Noord-Holland-Noord online statt. „Aber es variiert je nach Team, bei einigen liegen die Zahlen deutlich höher. Dort liegt auch unser Wachstumspotenzial. Zudem möchten wir die Online-Therapeuten bei Besprechungen oder Evaluationen enger miteinbeziehen”, erklärt Dijkstra. „Die Patienten erhalten sofort bei Therapiebeginn einen Account. Seit Anfang dieses Jahres bieten wir außerdem den ersten Kontakt per Videogespräch an, so dass sich die Patienten an die Arbeitsweise gewöhnen können.” Die Einrichtung hat keine Zielzahl vor Augen, das könnte laut eigener Feststellung manchmal kontraproduktiv wirken. „Bei der Einführung von Online-Tools stellt man fest, dass sich vor allem traditionelle Therapeuten dagegen sträuben, obwohl sie - wenn sie es in ihrer ganz persönlichen Geschwindigkeit tun können - ganz gut damit zurecht kommen. Wir befinden uns an einem Point of no return. Den lassen wir hinter uns und dann wird es mehr von selbst laufen.”
Emotionen sehen und erfahren
„Sehr viele Therapeuten haben ihr Fach wegen des direkten Kontaktes zu den Patienten gewählt”, sagt Marty Dijkstra. „Aber wenn sie die Online-Behandlungen kennenlernen, bemerken sie oft, dass der Kontakt zu den Patienten nicht minder intensiv ist. Man kann den Anderen sehen, sich einfühlen, Emotionen wahrnehmen und erfahren. Das Einzige, das nicht funktioniert, ist der Geruch. Und das kann manchmal sogar von Vorteil sein, wenn Angstschweiß vorhanden ist oder jemand nicht sehr auf die Körperhygiene achtet. Darüber kann dann schließlich auch gesprochen werden. Für all diese Fragen gibt es Lösungen.”
Auch Marley Heilbron dachte im Vorhinein daran, welche Schwierigkeiten durch die Art und Weise des Arbeitens auf sie zukommen könnten. „Aber man wird auch kreativer. Man darf keine Angst haben, von vertrauten Pfaden abzuweichen. Ich frage die Patienten auch regelmäßig, was sie über den Online-Weg denken und ob wir vielleicht etwas anderes probieren sollten. Das ist auch nicht anders als in der Praxis.”
„Durch die Online-Möglichkeiten ist die Reichweite der GGZ Noord-Holland-Noord auch nicht länger auf ihre Region begrenzt”, erklärt Marty Dijkstra. „Ich kann mir vorstellen, dass wir bald nicht nur Teams für Menschen aus der Region haben, sondern auch für Patienten aus dem ganzen Land oder gar dem Ausland, die eine spezialisierte Unterstützung benötigen. Die Voraussetzungen sind schon gegeben, aber praktisch und organisatorisch ist noch einiges zu klären. Wir hoffen, dass das zukünftig schneller geht.”
Annelies Jansen
Nächste Schritte
Die Einrichtung ist regelmäßig überrascht darüber, welche Therapien auch online gut funktionieren. „Man spricht darüber, wo die Grenzen sind. Was kann man auf keinen Fall online machen? Wir dachten z.B. an die EMTR-Methode oder Krisengespräche. Aber es hat sich herausgestellt, dass beides auch über Online-Kontakt gut funktioniert. Und wir denken auch schon an die nächsten Schritte, wie eine Online-Gruppentherapie. Wenn man online Besprechungen abhalten kann, warum dann nicht auch Gruppentherapien?”
Marley Heilbron ist davon überzeugt, dass Online-Therapien die Zukunft sind. „Es fühlt sich so an, als ob sich der Patient mehr gesehen fühlt und ein echtes, persönliches Band entsteht. Die Geschichten der Patienten berühren mich. Ich möchte, dass die Menschen wieder mehr an sich glauben.”
Für Annelies Jansen war die Online-Therapie der Beginn eines besonderen Weges. Sie absolvierte eine Gruppentherapie und ging anschließend zu einem Jobcoach. „Ich habe in einer Rehabilitationsmaßnahme gearbeitet und dort vier Zertifikate erworben. Ich habe alles viel besser in den Griff bekommen und bin jetzt Erfahrungsexpertin**. Ich will Menschen mit Ängsten und Depressionen helfen. Da lerne ich auch selbst wieder von. Ich möchte mit meiner Verletzlichkeit etwas Positives anfangen.”
Davon, sich nicht auf die Straße zu trauen, bis hin zu vor einer Gruppe Menschen zu stehen; Annelies Jansen ist sich dessen bewusst, was sie geschafft hat: „Natürlich kommt die Angst ab und zu wieder, aber dann weiß ich, dass es vom Stress, von Müdigkeit oder Kaffee kommt. Und ich weiß jetzt, wie ich darauf reagieren muss.”
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** Eine Erfahrungsexpertin (Ervaringsdeskundige) ist eine ehemalige Patientin mit anschließend absolvierter Schulung, um andere Patienten während ihrer Therapie begleiten zu können.